Wniosek o wydanie EKUZ dla osób nieubezpieczonych

Formularz wniosku o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego dla osób wskazanych w art 2. ust. 1, pkt 2, 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Tags:

This e-document has no tags definied.

Dokumenty w tej samej kategorii

Upoważnienie do odbioru EKUZ

Formularz upoważnienia do złożenia wniosku oraz odbioru karty EKUZ dla osoby trzeciej.

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy oraz lekarza

Formularz deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Add comment

Your rate:

Comments (0)

----

E-document:

Author:

DODATKOWE INFORMACJE:

Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego
powinien być złożony w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia właściwym ze względu na zadeklarowany we wniosku adres zamieszkania osoby wnioskującej.

Jeśli osoba wnioskująca wyjeżdża na pobyt czasowy do innego państwa UE/EFTA (np. wyjazd turystyczny, wizyta u rodziny), wnioskodawca zobowiązany jest okazać przy wniosku następujące dokumenty potwierdzające prawo danej osoby do uzyskania EKUZ:
1. Osoby objęte decyzją wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy – zobowiązane są przedłożyć ww. decyzję;
2. Nieubezpieczone kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu posiadające obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP – zobowiązane są przedłożyć
a) zaświadczenie lekarza (z datą nie wcześniejszą niż 30 dni przed złożeniem wniosku) i/lub karta przebiegu ciąży oraz dokument stwierdzający tożsamość i adres zamieszkania na terytorium RP - w trakcie ciąży;
b) skrócony odpis aktu urodzenia oraz dokument stwierdzający tożsamość i adres zamieszkania na terytorium RP - w trakcie połogu;
3. Nieubezpieczone osoby posiadające obywatelstwo polskie, które nie ukończyły 18 roku życia - dokument potwierdzający tożsamość i posiadanie obywatelstwa polskiego;

EKUZ dla osób wskazanych w pkt. 2 i 3 może być wydana wyłącznie w przypadku, gdy osoby te nie mogą być zgłoszone do ubezpieczenia jako członek rodziny, przez uprawnione do tego osoby posiadające ubezpieczenie zdrowotne w NFZ.

UWAGA:

Podjęcie pracy w innym państwie UE/EFTA co do zasady skutkuje utratą prawa do korzystania z EKUZ wydanej przez NFZ.
NFZ nie będzie pokrywał kosztów leczenia związanego z wypadkiem przy pracy w przypadku, gdy za cel wyjazdu posiadacz karty wskazał wyjazd turystyczny. NFZ uprawniony jest do dochodzenia zwrotu wszelkich kosztów poniesionych świadczeń rzeczowych od osób, które posługiwały się EKUZ pomimo utraty tytułu do ubezpieczenia w NFZ.

INFORMACJA W SPRAWIE UTRATY UPRAWNIEŃ DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ DLA POSIADACZY EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ), potwierdza prawo do korzystania na koszt NFZ z niezbędnych świadczeń zdrowotnych w czasie pobytu na terenie innego państwa UE/EFTA (z wyjątkiem tzw. kosztów własnych pacjenta, o ile zostały przewidziane w ustawodawstwie państwa pobytu).

Zgodnie z przepisami z zakresu koordynacji systemów ochrony zdrowia w poszczególnych państwach UE/EFTA (rozporządzenie nr 883/2004 i 987/09), EKUZ może zostać wydana wyłącznie tym osobom, które posiadają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z ustawodawstwem jednego z państw UE/EFTA. Ważność tego dokumentu wygasa zawsze z chwilą utraty tego uprawnienia.
W odniesieniu do Polski oznacza to, że EKUZ może być wydana osobom ubezpieczonym w Narodowym Funduszu Zdrowia i zachowuje ważność do momentu określonego w niej, jako data końcowa ważności karty, chyba, że w czasie, w którym była ważna dana osoba utraciła status osoby ubezpieczonej w NFZ. W takiej sytuacji EKUZ traci ważność w tym samym dniu, co utrata statusu osoby ubezpieczonej w Funduszu.

W związku z tym, Narodowy Fundusz Zdrowia podejmie wszelkie przewidziane prawem kroki w celu odzyskania poniesionych nienależnie kosztów leczenia od osoby, która skorzystała z opieki zdrowotnej na podstawie EKUZ, po utracie statusu osoby ubezpieczonej.

Ponadto, od momentu podjęcia pracy lub działalności w innym państwie UE/EFTA przestaje Pan/ Pani podlegać ubezpieczeniu zdrowotnemu w Polsce, nawet, jeżeli pracodawca nie dopełni obowiązku wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Prawo do rzeczowych świadczeń zdrowotnych na koszt NFZ osób w art. 2 ust. 1, pkt. 2-3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 164 poz. 1027 z późn. zm.) wygasa:

a) z dniem wskazanym w decyzji wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy;
b) z dniem zakończenia okresu połogu;
3) w przypadku, gdy wnioskodawca nie spełnia wymogów niezbędnych do wydania karty dla „nieubezpieczonych kobiet w ciąży..”
4) z dniem ukończenia 18 roku życia.

Invoices, warehouses, CRM
Fast, easy and convenient

Wniosek o wydanie EKUZ dla osób nieubezpieczonych

Your rate:

DODATKOWE INFORMACJE:

Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego

UWAGA:

Podjęcie pracy w innym państwie UE/EFTA co do zasady skutkuje utratą prawa do korzystania z EKUZ wydanej przez NFZ.

INFORMACJA W SPRAWIE UTRATY UPRAWNIEŃ DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ DLA POSIADACZY EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ), potwierdza prawo do korzystania na koszt NFZ z niezbędnych świadczeń zdrowotnych w czasie pobytu na terenie innego państwa UE/EFTA (z wyjątkiem tzw. kosztów własnych pacjenta, o ile zostały przewidziane w ustawodawstwie państwa pobytu).

W związku z tym, Narodowy Fundusz Zdrowia podejmie wszelkie przewidziane prawem kroki w celu odzyskania poniesionych nienależnie kosztów leczenia od osoby, która skorzystała z opieki zdrowotnej na podstawie EKUZ, po utracie statusu osoby ubezpieczonej.

Prawo do rzeczowych świadczeń zdrowotnych na koszt NFZ osób w art. 2 ust. 1, pkt. 2-3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 164 poz. 1027 z późn. zm.) wygasa:

Username:	Please enter your username and e-mail address used during registration to generate a new password for your account.

E-mail address:


Aby ściągnąć plik proszę kliknąć przycisk pobierz

Invoices, warehouses, CRMFast, easy and convenient

Wniosek o wydanie EKUZ dla osób nieubezpieczonych

Your rate:

DODATKOWE INFORMACJE:

Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego

UWAGA:

Podjęcie pracy w innym państwie UE/EFTA co do zasady skutkuje utratą prawa do korzystania z EKUZ wydanej przez NFZ.

INFORMACJA W SPRAWIE UTRATY UPRAWNIEŃ DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ DLA POSIADACZY EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ), potwierdza prawo do korzystania na koszt NFZ z niezbędnych świadczeń zdrowotnych w czasie pobytu na terenie innego państwa UE/EFTA (z wyjątkiem tzw. kosztów własnych pacjenta, o ile zostały przewidziane w ustawodawstwie państwa pobytu).

W związku z tym, Narodowy Fundusz Zdrowia podejmie wszelkie przewidziane prawem kroki w celu odzyskania poniesionych nienależnie kosztów leczenia od osoby, która skorzystała z opieki zdrowotnej na podstawie EKUZ, po utracie statusu osoby ubezpieczonej.

Prawo do rzeczowych świadczeń zdrowotnych na koszt NFZ osób w art. 2 ust. 1, pkt. 2-3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 164 poz. 1027 z późn. zm.) wygasa:

Invoices, warehouses, CRM
Fast, easy and convenient